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ERCP操作中突发心跳骤停一例


作者:中国ERCP     来源:丁香园     发布时间:2015-12-08 16:24:58


 

       目前,出血、感染和穿孔等内镜操作中常见的并发症已引起大多数胃肠病学家的重视,而空气栓塞作为一种罕见的并发症,尚未能获得足够认识。

 

       为此,来自美国夏威夷的 Jacob 等报道了 1 例内镜逆行胰胆管造影(ERCP)过程中发生空气栓塞的病例,发表在近期的 BMJ Open Gastroenterology 杂志上,以引起内镜医师的关注。

 

       病史简介

 

       患者男性,55 岁,因「腹痛 1 年」入院,既往有难治性高血压病史、痔疮手术史,无冠心病或肺部疾病史。外院腹部超声提示胆囊结石,胆囊壁增厚;CT 提示肾上腺占位。入院后,患者复查 CT 示,胆囊壁恶性病变可能,胆总管扩张,目前的诊断为慢性胆囊炎、胆囊癌。患者早餐后,在等待检查的过程中,突然出现持续性腹痛、恶心、呕吐。

 

       急诊查体:血压 145/81 mmHg,皮肤巩膜无黄染,腹部轻度膨隆,右上腹压痛,墨菲征阳性。磁共振胆胰管成像(MRCP)示,胆囊壁不规则增厚,胆囊及近端胆管见多发分层回声病灶及一枚 1.5 cm 大小胆总管结石。

 

       次日,患者先在麻醉下接受 EUS 检查,示胆总管多发结石可能,检查中无并发症发生。后患者接受 ERCP 检查,胆管造影证实为胆总管多发结石,行乳头切开术后(图 1),采用气囊取石,造影证实石头取尽(图 2)。

 

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图 1. 左图为 ERCP 证实胆总管结石,右图为乳头括约肌切开术

 

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图 2. 左图为结石取出;右图为造影证实结石已取尽

 

       然而,在转换为胆道镜以观察 MRCP 发现的病灶时,患者突然出现血压下降(50/30 mmHg),伴呼气末二氧化碳下降,患者出现心跳、呼吸骤停后,立即予以高级生命支持。在心肺复苏过程中,医生们发现其腹部严重膨隆,考虑病因来源于腹部。

 

       遂放置口胃管进行减压并联系普外科。剖腹探查未发现穿孔、出血或腹膜后血肿;通过第 5 肋间肌切开暴露心包,发现心脏饱满,但搏动停止。左室穿刺发现泡沫性血液。对患者进行心脏按摩及心脏内肾上腺素注射,均失败。尸检结果提示死亡原因为肺内空气栓塞。

 

       文献回顾

 

       ERCP 操作中,内镜医师需要充气以获得获得良好视野,提供了空气栓塞的来源。空气栓塞可发生于任一内镜操作中,当空气与血管系统之间形成交通时,在一定的压力 下,空气将会进入动脉或静脉血管形成栓塞。在静脉循环中,如果栓子够大,可能在肺动脉中停留,降低血流量,从而激发血管收缩反应、增加肺动脉压力,最终导 致右室压力升高、心输出量减低。

 

       空气本身也可能诱发炎症反应,损伤内皮细胞,导致肺水肿及缺氧。空气栓塞病死率高达 40%,我们应当尽早发现与之相关的临床特征及症状。胆道手术史、肝钝性挫伤、胃溃疡及消化道炎性疾病都是空气栓塞发生的危险因素。

 

       当实行 ERCP 等介入操作时,空气可通过胆管——静脉瘘、切开的门静脉管壁等多种途径进入血管。空气栓塞的诊断依据为:从门静脉、肝静脉或任何一个心腔发现空气存在。

 

       当怀疑有空气栓塞时,需同时进行心脏超声检查来判断卵圆孔是否闭合,因为这一疾病也可引起异常栓塞。高压氧治疗是其特异治疗方案,需要即刻给予,以减少气泡体积;患者应取左侧卧位及 Trendelenburg 体位,如可能,应直接抽吸心腔内的气体。

 

       紧急高压氧治疗(2.5 个大气压持续 2 小时)有助于改善缺血组织的氧供给、降低颅内压,且越早进行预后越好。患者的生存及功能预后直接取决于迅速诊断及治疗。

 

       曾有报道显示,29 名年龄在 8 至 82 岁的空气栓塞患者中,有 14 人死亡,其中心跳呼吸骤停的患者中,只有 2 人幸存。主要的危险因素是先前采取过干预措施或胆道手术史使得空气直接注入胆道。

 

       Finsterer 等的综述阐述了相关机制:空气可能在切开乳头的过程中进入门静脉,而后者与胆道系统在解剖位置上呈平行关系;此外,可能与操作中器械及注气对胆管壁产生激惹,空气从胆管壁的微结构进入血管系统有关。

 

       空气栓塞的诊断依赖于门静脉、肝静脉或任何心腔中发现空气存在,治疗因患者严重程度而异,从保守治疗(Trendelenburg 体位、高压疗法)到为拯救生命而采取的干预措施(直接吸引)等。曾有设想认为 CO2 能较 O2 减少空气栓塞发生率,尽管目前暂无随机研究证实,但医院通常选用 CO2 而不是空气以减少空气栓塞发生。

 

       综上, ERCP、内镜下黏膜切除术或大息肉切除术等侵入性操作均有潜在空气栓塞发生风险,内镜医师在操作时应注意其发生的危险因素,早期识别其相关特征及症状,以减少治疗延误、降低病死率。

 

来源:中华消化网

作者: 邹多武

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